Ф.И.О. ребенка, дата рождения.

Цель обследования: выявление жилищно-бытовых условий семьи …

«__» _____ 20___г. в _____

Домашний адрес: __________________________________________

Состав семьи:

Мать – ______________________________

Отец – _______________________________

Дочь – ___________________________________

Жилищные условия:1-комнатная квартира на 4 этаже монолитного дома. Состояние квартиры хорошее, ребенку созданы необходимые условия для благополучного проживания и воспитания.

Санитарное состояние: при проверке не обнаружено нарушений санитарно-гигиенических норм. В квартире чисто. Вещи, игрушки разложены аккуратно. Несовершеннолетнему созданы условия: имеется комната, где ребенок играет, занимается и отдыхает, есть компьютер, телевизор, игрушки, детский стол для занятий, также имеется спальное место – диван. В квартире тепло, уютно, ребенок обеспечен питанием, одет число, опрятно.

Психологический климат в семье: все члены семьи хорошо контактируют друг с другом, взаимоотношения положительные.

Признаки неблагополучия: явных признаков неблагополучия при посещении квартиры не обнаружено.

Инспектор по неблагополучным семьям:

Ф.И.О. __________________________

Воспитатель:

Ф.И.О. _______________________

« ___» __________ 20____г.

Скачать:


Предварительный просмотр:

Акт обследования жилищно-бытовых и материальных условий семьи несовершеннолетнего.

«__» _____ 20___г. в _____

Состав семьи:

Воспитатель:

« ___» __________ 20____г.

Предварительный просмотр:

Акт обследования жилищно-бытовых и материальных условий семьи несовершеннолетнего.

Ф.И.О. ребенка, дата рождения.

Цель обследования: выявление жилищно-бытовых условий семьи …

«__» _____ 20___г. в _____

Домашний адрес: __________________________________________

Состав семьи:

Мать – ______________________________

Отец – _______________________________

Дочь – ___________________________________

Жилищные условия:1-комнатная квартира на 4 этаже монолитного дома. Состояние квартиры хорошее, ребенку созданы необходимые условия для благополучного проживания и воспитания.

Санитарное состояние: при проверке не обнаружено нарушений санитарно-гигиенических норм. В квартире чисто. Вещи, игрушки разложены аккуратно. Несовершеннолетнему созданы условия: имеется комната, где ребенок играет, занимается и отдыхает, есть компьютер, телевизор, игрушки, детский стол для занятий, также имеется спальное место – диван. В квартире тепло, уютно, ребенок обеспечен питанием, одет число, опрятно.

Психологический климат в семье: все члены семьи хорошо контактируют друг с другом, взаимоотношения положительные.

Признаки неблагополучия: явных признаков неблагополучия при посещении квартиры не обнаружено.

Инспектор по неблагополучным семьям:

Ф.И.О. __________________________

Воспитатель:

Ф.И.О. _______________________

« ___» __________ 20____г.


Всем известно, что существуют семьи, в которых дети находятся в неблагоприятных и нередко опасных условиях для жизни. Это дети, не имеющие возможности жить нормальной жизнью, плохо питаются, не приучены к санитарным нормам, не имеют места для сна или отдыха и т. п.

Социальные работники проверяют жилые помещения социально неблагополучных семей для того, чтобы улучшить жизнь несовершеннолетним гражданам и оказать воздействие на их законных представителей (родителей) или же и вовсе изъять несовершеннолетнего ребёнка из семьи, члены которой никак не реагируют на замечания и безответственно относятся к воспитанию детей.

Обследование жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего

Кроме того, что данное обследование - это постоянная процедура в неблагоприятных семьях, её принято применять и в отношении улучшения условий жизни и воспитания к подопечным детям и семьям, планирующим взять ребёнка в опеку или усыновить.

В обоих случаях комиссия устанавливает соблюдены ли необходимые условия для жизни ребёнка и составляет акт обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего.

Причины проведения проверки жилищно-бытовых условий:

  • смена места жительства (при поступлении новой семьи (ребёнка) в новую школу или детский сад в целях выяснения условий жизни несовершеннолетнего);
  • жалобы от соседей, педагогов, воспитателей и других людей на родителей, на жестокое отношение к детям и т. п.;
  • обращение ребёнка за медицинской помощью и выявление врачом бытовых травм (в том числе и с родителями);
  • заявление в полиции на несовершеннолетнего, нахождение ребёнка под следствием .

Комиссия по обследованию жилищно-бытовых условий

В состав комиссии могут входить: классный руководитель, социальный педагог, заместитель директора школы, участковый полицейский, представитель медицинского учреждения, представитель органов опеки и попечительства, инспектор по делам несовершеннолетних, работник Санэпиднадзора, работник БТИ и другие лица в зависимости от целей проведения осмотра.

При обследовании комиссия должна дать оценку условиям жизни несовершеннолетнего и внести необходимые данные в акт:

  • положение семьи материального характера;
  • состояние помещения (дома, квартиры, комнаты) в котором проживает вся семья;
  • количество проживающих в жилом помещении;
  • санитарный вид жилья;
  • наличие места для ребёнка (для игр, отдыха, сна).

Обследование может проводиться как с предупреждением в определённый день по договорённости (чаще это касается подопечных детей), так и без предупреждения .

Комиссия должна выявить, насколько несовершеннолетний обеспечен основными потребностями и данные записать в акт .

Относительно здоровья ребёнка, необходимо указать уровень его развития в соответствии с возрастом, наличие заболеваний, потребности в медицинском обслуживании и необходимых лекарствах, признаки психического или физического насилия.

Что касается внешнего вида несовершеннолетнего, то стоит отметить соблюдение норм гигиены, состояние обуви и одежды, наличие одежды на все сезоны и т. п.

Немаловажна и социальная адаптация ребёнка: навыки общения с людьми, навыки самообслуживания с учётом индивидуальных особенностей и возраста, поведение и т. д.

Относительно воспитания и образования несовершеннолетнего ребёнка, необходимо обратить внимание на успеваемость в школе, посещение занятий (в т. ч. и в детских садах), проблемы и успехи в учёбе с учётом возраста и индивидуальных особенностей ребёнка, режим, организацию свободного времени, наличие среды способствующей развитию.

Важно отметить, сохранено ли обеспечение безопасности несовершеннолетнего: отсутствует ли доступ к опасным предметам, медикаментам, газу, электроприборам и т. п.; существует ли риск нанести ребёнку вред. При описании семейного окружения несовершеннолетнего, комиссия учитывает такие подробности, как фактическое осуществление ухода за ребёнком, место жительство родственников, описание других лиц проживающих вместе с ребёнком (кроме родителей), участие в воспитании и содержании ребёнка родственниками, степень отношения несовершеннолетнего с родителями, ценности семьи, круг общения законных представителей несовершеннолетнего, отношение членов его семьи с соседями, отношение ребёнка с детьми и педагогами.

Также немаловажной составляющей акта являются имущественные условия (информация о доходах семьи): источники получения денежных средств (алименты, помощь родителей, пособии, пенсии и другие соц. выплаты); примерная цифра среднемесячного дохода; сведения об имеющемся имуществе и правах ребёнка на это имущество.

Комиссия, созданная для обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина, должна выявить и отразить в акте обследования обстоятельства, создающие угрозу здоровью и жизни ребёнка, его нравственному или физическому развитию; обстоятельства, способствующие нарушению прав и охраняемых законом интересов несовершеннолетнего; факты грубого, жестокого, пренебрежительного обращения, психического или физического насилия.

Согласно приказу Министерства образования и науки Российской Федерации (приказ № 334 от 14.09.2009 г.) при проверке жилищно-бытовых условий необходимо обратить внимание на:

Сроки составления акта

Данный акт должен быть составлен в течение трёх дней с того дня, когда было проведено обследование. Акт составляется в двух экземплярах. Каждый документ заверяется руководителем учреждения, от которого поступила инициатива проведения обследования. Один экземпляр должен быть направлен в орган опеки, второй предназначен для учреждения. Копия документа, заверенная руководителем учреждения или органами опеки, в течение трёх дней должна быть направлена законным представителям несовершеннолетнего.

АКТ обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего. Образец

Как говорилось ранее, обследование могут проводить педагоги и воспитатели дошкольных учреждений. Однако, они должны иметь на то веские основания. Например, ребёнок систематически нарушает дисциплину, появляется в школе в нетрезвом виде, прогуливает занятия, участвует в драках и т. п.

Проверка условий жизни учащегося носит предупреждающий характер, так как, выявив причины подобного поведения у ученика, преподаватели все, что могут сделать, это оказать помощь в воспитании или воздействовать на семью.

Образец заполнения акта

1. Дата проведения обследования: 30.08.2016 г.

2. ФИО несовершеннолетнего: Иванов Виктор Михайлович

3. Адрес: ул. Севастопольская д. 36 ком. 811 (общежитие)

4. Сведения о законных представителях (родителях): мать - Иванова Ирина Петровна, страховой агент в ЗАСО «ТАСК»; отец - Иванов Михаил Эдуардович, водитель автобуса в ЧП»Облавтотранс».

5. Участие законных представителей (родителей) в воспитании и содержании ребёнка: мама Ирина Петровна надлежащим образом исполняет свои обязанности по воспитанию сына. Виктор часто пропускает занятия в школе по болезни. По словам Ирины Петровны старается учиться. Мама обеспечивает сына одеждой, школьными принадлежностями, средствами личной гигиены, интересуется его обучением, контролирует его занятость. Отец Михаил Эдуардович с сыном не проживает, с 2007 года родители в разводе, сына не навещает, алименты платит исправно. В комнате живёт кошка, о которой хорошо заботятся.

6. Условия проживания, режим дня несовершеннолетнего: режим соблюдается, условия проживания удовлетворительные (одна комната 12-ти квадратных метров с косметическим ремонтом); запас продуктов питания на момент обследования максимальный, в квартире убрано. У Виктора имеется отдельное спальное место, в комнате организовано место, где он делает уроки.

7. Состояние здоровья несовершеннолетнего: самочувствие ребёнка на момент обследования хорошее. Мальчик прошёл реабилитацию после пневмонии.

8. Отношения несовершеннолетнего с членами семьи: с мамой установлены доверительные отношения, в семье есть уважение и понимание.

9. Помощь несовершеннолетнему (семье): мальчик нуждается в педагогической помощи: необходимо контролировать классным руководителем Михалковой Александрой Яковлевной посещаемость несовершеннолетнего ученика 6б класса 3 СШ г. Дмитрова Иванова Виктора, его успеваемость по учебным предметам, проводить консультирование законных представителей по вопросам воспитания.

10. Выводы и мотивированное заключение: мама Ирина Петровна занимается воспитанием и содержанием сына надлежащим образом. В комнате, где проживает мальчик порядок; запас продуктов питания максимальный, задолженности по коммунальным платежам не имеется.

ФИО посещающего учителя А. Я. Михалкова

Подпись родителей

Дополнительная информация! Подпись родителей на акте обследования необязательна.

Заполнение акта обследования жилищно-бытовых условий проживания несовершеннолетнего входит в компетенцию специальной педагогической комиссии, которая, при необходимости, может включать в себя педагога-психолога, социального педагога, школьного инспектора и даже районного участкового.

Целью данного акта является не «заглянуть в холодильник отдельно взятой семьи», как в свое время предполагали некоторые граждане, а исследовать, в каких условиях живет и воспитывается ученик. Необходимость непосредственного посещения возникла с тех пор, когда классный руководитель возможность контакта с родителями и опекунами: очень часто они не посещают специальных собраний, не отвечают на индивидуальные приглашения, не реагируют на записи в дневниках детей.

Обычно сформированная комиссия не предупреждает о визите с целью обследования, пребывает по месту проживания ребенка в вечернее время, когда родители находятся дома, и составляет акт в их присутствии. Если семья, являясь неблагополучной, препятствует заполнению акта, педагоги вправе обратиться к районному участковому для получения помощи в решении вопроса.

Нюансы оформления документа

Акт обследования жилищно-бытовых условий представляет собой готовую форму, утвержденную нормативными актами, однако многие административные учреждения вносят в нее несущественные изменения.

Если проводится обследование условий жизни первоклассников, нужно кроме общих данных о квадратуре, количестве жильцов и наличии рабочего места ученика, отметить наличие игрушек, детских книг, оборудование спального места ребенка.

Заполняя данный документ, обратите внимание на следующие моменты:

Где ребенок спит (есть ли у него отдельная кровать, комната);
- состояние и внешний вид ребенка и родителей дома;
- наличие уголка, в котором ребенок занимается подготовкой уроков, играет, отдыхает;
- санузел (гигиеническое состояние, наличие и недоступность для младшего школьника бытовой химии);
- наличие в доме животных, санитарное состояние их содержания;
- состояние выхода из помещения (он должен быть свободным, не загроможденным);
- набор продуктов питания ребенка (соответствие возрасту).

В конце документа обязательно должна значиться подпись одного из родителей, всех членов комиссии, директора учебного заведения. Акт хранится у классного руководителя или лица, инициировавшего обследование.

Акт обследования жилищно-бытовых условий — бланк, в котором подробно отображаются условия жизни семьи или ребёнка. Содержание бланка затрагивает вопросы не только технического состояния жилья, но обеспеченности семьи соответствующим доходом, продуктами питания.

Проверку вправе инициировать органы образования, опеки. Процедура понадобится для того, чтобы признать семью малоимущей, нуждающейся в улучшении жилищных условий и государственной поддержке.

Акт обследования жилищно-бытовых условий нужно отличать от документа о проверке технического состояния жилого помещения. Последняя потребуется при выявлении незаконной перепланировки или степени износа жилплощади. Проверка обязательна при признании муниципального жилья аварийным и непригодным для проживания семьи. Порядок проведения обследования регулируется местными нормативными актами. Статус жилого помещения обозначается ст. 15 ЖК РФ.

Необходимость в акте обследования жилищных и бытовых условий

Документ составляют, если есть основания полагать, что ребёнок воспитывается в плохой обстановке, подвергается насилию и неблагоприятному эмоциональному воздействию в семье. Бланк подлежит обязательному заполнению при усыновлении ребёнка – согласно гл. 19 СК РФ.

Обследование потребуется, когда ребёнок изымается из семьи и требуется его передача под опеку. Проверка понадобится при обращении несовершеннолетнего в медицинские учреждения – для того, чтобы выяснить характер полученных травм.

О визите должностных лиц семья обычно предупреждается заранее. Но при жалобе на родителей со стороны соседей, педагогов исследование помещения и особенностей проживания ребёнка может быть проведено по инициативе органов социальной защиты.

Образец оформления

Акт проверки жилищных условий заполняется в зависимости от целей обследования. Если семью нужно признать малоимущей, то обозначается реальный размер жилплощади для каждого человека.

Документ содержит наименование, дату заполнения. Следующими пунктами обозначают:

  • ФИО, дату рождения несовершеннолетнего;
  • образовательное учреждение, где обучается ребёнок;
  • адрес, по которому производится обследование жилплощади;
  • состав семьи несовершеннолетнего, в том числе количество человек, которое реально проживает с ребёнком – их личные данные и род занятий.

Устанавливается материал постройки дома (каменный, деревянный и др.). Определяется степень благоустройства жилых помещений (полное / неполное). Если обустройство жилья неполное, то обозначают отсутствие коммуникаций, санузла, ванной. Указывается количество комнат в квартире (частном) доме. Заполняется строка о соответствии температуры в помещении установленным нормам.

Образец акта должен содержать информацию о наличии у ребёнка своей комнаты или угла с мебелью, в том числе кроватью. Специалисты также обращают внимание на обеспеченность ребёнка книжками, игрушками и другими вещами для учёбы и правильного досуга.

Акт проверки жилищных условий содержит краткое описание домашней обстановки. Заключение специалиста предоставляется в виде вывода о соответствии бытовых условий, установленным требованиям.

Выявляется возможность/невозможность проживания ребёнка в семье и доме. Акт служит письменным доказательством в судебных инстанциях – при лишении родительских прав или ограничении в них. Документ заполняется уполномоченными специалистами и не требует подписи родителей.

Акт оформляется в течение 3-х дней после фактического обследования. Родителям направляется копия документа, заверенная подписью и печатью должностного лица.

Выводы специалистов могут быть признаны необъективными только в судебном порядке. Возможна обратная ситуация – когда с виду неблагоприятные условия проживания намеренно признаются приемлемыми, с целью, не предоставлять семье необходимой социальной поддержки. Подобные конфликты также должны решаться в суде.

Остались вопросы? Напишите ваш вопрос в форме ниже и получите развернутую консультацию юриста:

Психолого-педагогическая служба

МБОУ СОШ №38

г. Норильск

Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания

дата обследования: _____________________ г.

Ф.И.О. должность специалиста (специалистов), проводивших обследование:

________

____________________

Проводилось обследование условий проживания несовершеннолетнего:

Ф.И.О, дата рождения, ученика класса ____ МБ(А)ОУ "СОШ № ___ "

1. Сведения о родителях (опекунах)

Мать: Ф.И.О. дата рождения, место работы

Отец: Ф.И.О. дата рождения, место работы

2. Сведения о несовершеннолетних

2.1 Состояние здоровья: физическое развитие детей соответствует возрасту, внешних признаков наличия заболевания не выявлено (выявлено). Признаки физического или психического насилия над детьми отсутствуют (присутствуют).

2.2 Внешний вид: дети чистые, ухоженные, имеют необходимую одежду и обувь для дома, посещения образовательного учреждения, прогулок. Все вещи в хорошем состоянии, соответствуют возрасту детей, имеется верхняя одежда по сезону и времени года.

2.3 Социальная адаптация: во время посещения дети (ребенок) спокойны, доброжелательны, заинтересованы (безразличны) визитом постороннего человека. Во время беседы идут на контакт (стесняются), ответы на вопросы полные (односложные). Отношения с другими членами семьи хорошие, доброжелательные (напряженные, конфликтные). Характер отношений построен на доверии, доброте (обидах, замкнутости). Помогаю или нет в домашних делах, отношение к поручениям родителей ответственное, проявляют инициативу (выполнение обязанностей формальное, без инициативны).

2.4 Воспитание и образование: успеваемость хорошая (если низкая, чем объясняется: пед.запущенностью, отсутствием условий, недостатком развития познавательных процессов или других нарушений). Какие имеются трудности, что предпринимается для исправления и коррекции. Отношение к трудностям других членов семьи.

3. Жилищно-бытовые условия:

3.1 Семья проживает в ____ квартире улучшенной планировки (хрущевка, "гостинка"), приватизирована или нет, общая площадь ____ кв.м

3.2 Дом, в котором проживают несовершеннолетние в хорошем состоянии, подъезд чистый, отремонтированный (ремонт проводился давно, в подъезде не убирают).

3.3 В квартире чисто, уютно, отсутствуют неприятные запахи (грязно, не убрано, накурено, запах алкоголя, ацетона или др.) Имеется у детей (ребенка) отдельная комната, место для учебы и отдыха, школьно-письменные принадлежности (мягкая мебель, уголок школьника, ремонт в квартире и в комнате детей, шкаф для хранения одежды).

4. Приблизительный доход семьи, требуется ли оказание материальной помощи, в каком виде.

1. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (неудовлетворительные)

2. кем осуществляется уход и надзор над детьми, выполнение родительских обязанностей осуществляется в полном объеме (частично, не выполняются родительские обязанности)

3. Отмечены недостатки семейного воспитания и обучения (конфликты в семье между родителями, конфликты с ребенком, стили родительского воспитания, контроль за выполнением дом.заданий, информированность родителей об успехах ребенка в школе, внеурочной занятости ребенка, семейных праздниках, традициях).

1. Обеспечить уход за детьми

2. Уборка квартиры, комнаты ребенка

3. Помощь в подготовке дом.заданий

4. Оформление материальной помощи (по необходимости)

Акт обследования жилищно-бытовых условий (Образец заполнения)

обследования жилищно-бытовых условий Савицкого А.Г.

Основание: п. 9 Положения об условиях труда работников-надомников, утвержденного постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 11.04.2000 N 48.

Настоящий акт составлен о нижеследующем:

Савицкий Андрей Георгиевич, подавший 10.05.2011 заявление о приеме на работу на дому по должности переводчика, имеет на праве собственности однокомнатную квартиру (свидетельство о праве собственности N 200D/105 от 31.12.2010), расположенную по адресу: г. Витебск, ул. Советская, д. 25, кв. 10. Кроме собственника жилого помещения в указанной квартире никто не зарегистрирован (справка с ЖЭУ от 10.05.2011 N 234).

В жилом помещении Савицкого А.Г. есть электричество, водоснабжение и канализация, отопление, телефонная связь, высокоскоростной Интернет. У Савицкого А.Г. также есть личный компьютер, лицензионное лингвистическое программное обеспечение (программы Промт 8.0 и Лингво 14).

Жилое помещение как рабочее место переводчика отвечает требованиям по охране труда, санитарно-эпидемиологическим нормам и противопожарной безопасности.

Таким образом, жилищно-бытовые условия Савицкого А.Г. позволяют выполнять работу по должности переводчика на дому.

Акт составлен в двух экземплярах:

1-й экземпляр - в дело N 1-7

2-й экземпляр - Савицкому А.Г.

Поиск

обследования жилищно-бытовых условий

____________________________________________

(название учреждения образования)

от «_____» _____________________________20___г.

Данная методика предложена методистом Центра методического обеспечения воспитательной работы УО РИПО Капелевич Т.С. Методика помогает изучить условия проживания учащегося в семье. В основу исследования положены данные наблюдений, бесед. Предназначена методика для учащихся, оказавшихся в неблагоприятной жизненной ситуации, семей, находящихся в социально опасном положении. Проводится куратором группы, социальным педагогом, заместителем директора по учебно-воспитательной (воспитательной) работе совместно с инспектором по делам несовершеннолетних по мере необходимости.

Методика предназначена для куратора группы, мастера производственного обучения, социального педагога, педагога-психолога, председателя профкома учащихся. Обязательным условием является согласование совместно с инспектором по делам несовершеннолетних и родителями или родственниками учащегося посещения семьи. Составляется акт после посещения семьи и дается заключение комиссии об условиях проживания учащегося и оказании ему необходимой помощи.

Комиссия в составе ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

обследовала жилищно-бытовые условия учащегося:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя

Отчество _________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________________

Сведения о родителях

Отец ______________________________________________________________________

Мать ______________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Другие родственники ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Материальное положение семьи

  • с очень высоким материальным достатком
  • с высоким материальным достатком
  • со средним материальным достатком (обеспеченная)
  • с низким материальным достатком (малообеспеченная)
  • нуждающиеся (за чертой бедности).
  • Условия проживания:

  • количество комнат ____________________________________________________
  • жилье частное или государственное) _____________________________________
  • благоустроенность жилья ______________________________________________
  • имеет ли учащийся собственную комнату, собственное место в квартире, доме _____________________________________________________________________
  • _____________________________________________________________________
  • соблюдение членами семьи санитарно-гигиенических норм__________________
  • _____________________________________________________________________
  • Сведения о состоянии здоровья учащегося ______________________________________

    _____________________________________________________________________________

    Сведения о состоянии здоровья родственников _________________________________

    _____________________________________________________________________________

    Выводы комиссии ___________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    Акт обследования жилищно-бытовых условий

    АКТ обследования жилищно-бытовых условий

    г. _______________

    Комиссия в составе: ________________________________________ проверила жилищно-бытовые условия гражданина _________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью)

    работающего в __________________________________ в должности __________________________, проживающего в доме № _________________________________ квартира № _____ по улице __________________________________________ на жилой площади __________________________.

    Дом принадлежит _________________________________.

    Обследованием установлено:

    жилая площадь, на которой проживает _________________________________, состоит из комнат _____ кв. м, размер каждой комнаты: _____ кв. м, _____кв. м на _____этаже в _____ этажном доме.

    Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п. в нормальном состоянии, ветхий, аварийный комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) __________.

    Благоустройство дома и данной жилплощади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________.

    На данной площади проживают:

    Акт контрольного обследования жилищно-бытовых условий

    от______________________

    (дата обследования)

    Несовершеннолетнего (их)______

    _________________________________________________________________________________________________________________

    (ф.и.о. дата рождения, занятость)

    Адрес проживания_________________________________________________________________________________________________

    Место прописки___________________________________________________________________________________________________

    Состав семьи (указать, где родители несовершеннолетнего, ф.и.о. год рождения, место работы)_____________________________

    _______________________________________________________________________________________________________________

    Состояние здоровья несовершеннолетнего(их)_______________________________________________________________________

    Где провел(и) летний отдых_______________________________________________________________________________________